Form Pendaftaran Sistem Informasi Layanan dan Jaminan Prioritas
Nama Lengkap
NIK
Jenis Kelamin
--pilih--
Laki-Laki
Perempuan
Usia
Alamat
Nomor Perkara
Nama Korban
No Telepon
Keperluan
--pilih--
Persidangan
Layanan PTSP
Tamu
Detail Keperluan
Layanan Yang Dibutuhkan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikologis
Tanggal/Waktu Kunjungan
Jam Layanan 08:00 - 16:30 Wita
Foto Diri
upload file foto diri dengan ktp max 500kb dalam file .JPEG atau .PNG
